VETERİNER SAĞITIMDA KARŞILAŞILAN ÖNEMLİ İLAÇ ETKİLEŞMELERİ
A.Ü. Veteriner Fakültesi Farmakoloji ve Toksikoloji Anabilim Dalı
Vücut içinde veya dışında bir ilacın etkisi, diğeri tarafından nicel veya nitel olarak değiştirilebiliyorsa, bu durumda iki madde arasında ilaç etkileşmesinden bahsedilir. Etkileşme oluşması için, iki ilacın vücutta ve özellikle etkileşme yerinde aynı anda bulunmaları gerektiği genel bir kural olarak kabul edilebilir. Ancak, organik fosforlu bileşiklerde olduğu gibi, bir enzimin etkinliğinin dönüşümsüz şekilde engellenmesiyle, kalıcı etkili ilaç, vücutta bulunmasa da, sonradan verilen ilaçlarla etkileşmeye girebilir (18, 19, 27, 28, 29).
Hasta bir hayvana iki veya daha fazla çeşitten ilaç aynı zamanda verildiğinde, amaçlanan etkinin elde edilebilmesi için aralarındaki etkileşmenin çeşidi önem taşır. Bazan, esas ilacın sağıtıcı etkisini artırmak veya istenmeyen etkilerini azaltmak amacıyla, bilinçli olarak, bir ilaç diğeri ile birlikte kullanılır. Dolayısıyla, belirtilen amaçla birlikte ilaç kullanımlarında yararlı etkileşmeler söz konusu olur. Oysa,ilaçların bilinçsizce bir arada kullanılması sonucu ya da hasta hayvanda belli bir ilaçla sağıtıma başlarken, önceden verilmiş ilaçların tümüyle vücuttan atılmaması veya enzim etkinliğinin engellenmesi gibi etkilerin devam etmesi durumunda, oluşan istenmeyen ve tehlikeli etkileşmeler farmakokinetik ve farmakodinamik nitelikte iki ana alt grupta toplanabilir. Ayrıca, bir de vücut dışında oluşan farmasötik etkileşmeler vardır (18, 19, 26, 29).
Farmasötik etkileşmeler
Ilaçlar vücuda girmeden, vücut dışında iken görülen etkileşmelerdir ve ilaçlar arasında geçimsizlik olarak bilinir. Burada, ilaç diğer bazı ilaçların farmasötik şekilleriyle karıştırıldığında, ya da biraraya getirildiğinde fiziksel ve kimyasal olarak erime, çökme, yükseltgenme, indirgenme veya yeni bir bileşik şekillendirme gibi tepkimelere uğrar. Vücut dışında hekimlerin sebep oldukları farmasötik etkileşmelerin çoğu damar içi (DI) sıvı tedavisi ya da parenteral ilaç uygulaması sırasında meydana gelir. DI infüzyonla sıvı verilmekte olan bir hastaya, DI yolla uygulanacak ilacın rezervuara veya rezervuardan damara giden plastik boru içine injekte edilmesi sık kullanılan pratik bir tekniktir. Bu uygulama sırasında DI olarak verilen ilaç hakkında bilgi yetersizliği sonucu, sıvı şişesi veya boru içinde birçok etkileşme oluşabilmektedir. Örneğin tiyopental ve suksinilkolin arasında bu çeşitten geçimsizlik vardır; bunların aynı sıvı içinde karıştırılmaları çökmeye sebep olur. Aminoglikozid antibiyotiklerle asilüreidopenisilinler arasında da benzer bir etkileşme vardır. Bir çok ilacın injeksiyonluk çözeltilerinin aynı şırıngaya çekilmesi çökmeye yol açabilir. Örneğin hidrokortizon sodyum süksinat çözeltisi tetrasiklinler, kanamisin ve kloramfenikol gibi antibiyotiklerin çözeltileri ile karıştırıldığında çöküntü oluşur. Bazen, ilaç şişe veya plastik boru çeperi ile de etkileşebilir; böylece, DI sıvı tedavisi sırasında rezervuara ilave edilmek suretiyle uygulanan insülin'in %20'si dolaşıma girmeden önce borunun çeperinde tutulabilmektedir (5, 18, 19).
Farmakodinamik Etkileşmeler
Bu gurup etkileşmelerde, bir ilacın diğerinin etkisini azaltmasına veya çoğaltmasına göre, antagonizma ve sinerjizme diye adlandırılan iki durum ayırt edilir.
A. Antagonizma
Bir ilacın etkisi diğer bir ilaç tarafından önleniyor, ortadan kaldırılıyor veya azaltılıyorsa bu iki ilaç arasında antagonist etkileşmeden söz edilir. Burada agonist madde ilaç değilde vücutta normal olarak bulunan bir etkin madde (asetilkolin, noradrenalin, dopamin ve yerel hormonlar gibi) de olabilir. Oluş şekline göre üç tür antagonizmadan söz edilir (5, 18, 19).
1. Kimyasal antagonizma: Bu agonistin, antagonist ilaçla kimyasal olarak birleşmesi sonucu etkisiz hale getirilmesi olayıdır. Kimyasal antagonistlerin çoğu,çeşitli ilaç ve zehirlerle meydana gelen zehirlenme olaylarının tedavisinde kullanılan ilaçlardır; bu tür ilaçlar için antagonist deyiminden ziyade antidot terimi kullanılır. Dimerkaprol, başta civa olmak üzere, bazı metaller (altın, bizmut, arsenik) ile zehirlenmelerde kullanılır. Dimerkaprol molekülünde bulunan iki tiyol grubunun arseniğe ve diğer bazı metallere ilgisi, protein molekülü üzerindeki aynı grupların ilgisinden daha fazladır. Böylece, metal atomu dimerkaprol tarafından protein moleküllerinden koparılır. Oluşan metal-dimerkaprol bileşiği suda çözünen bir maddedir ve böbreklerden kolayca atılır (18, 29).
2. Fizyolojik antagonizma (bağımsız antagonizma): Bir ilacın etkisinin, ayrı bir reseptör veya mekanizma aracılığıyla aksi yönde etki yapan diğer bir ilaç tarafından azaltılması veya ortadan kaldırılmasıdır. Bu tür etkileşmede antagonistlerin her biri tek başına verildiklerinde agonist etkilidirler. Ancak, birinin agonistik etkinliği diğerininkine göre ters yönlüdür. Kolin esterleriyle nitritler damarları genişletirler ve kan basıncını düşürürler. Bunların etkileri, farklı bir mekanizma ile damarları büzen noradrenalin ve benzeri ilaçlar tarafından antagonize edilebilir. Barbitüratlar ve narkotik ağrı kesicilerin solunum merkezini hafif derecede baskı altına almaları, kafein ve doksapram tarafından önlenir. Fizyolojik antagonistler, aynı ilacın farmakolojik antagonistlerine göre daha az seçici etki gösterirler. Bu sebeple, kural olarak, klinikte bir ilacın etkisini önlemek için bir farmakolojik antagonisti seçilir (19, 29).
3. Farmakolojik antagonizma: Aynı reseptörü etkileyen iki ilaç arasındaki antagonizma şeklidir. Bu tür etkileşmede antagonistin reseptöre bağlanması doğrudan bir etki oluşturmaz. Ama, daha önce değinildiği gibi, denge aksi yönde çalışan sistemlerle sürdürüldüğü için vücutta normal olarak bulunan bir hormon, nöromediyatör veya yerel hormon reseptörünün bir antagonist tarafından işgali, normal agonistin reseptöre bağlanmasını ve dolayısıyla etkisini engelleyerek bazı etkilere sebep olur. Farmakolojik antagonizma, antagonist ilacın reseptöre dönüşümlü ya da dönüşümsüz bağlanmasına göre yarışmalı ve yarışmasız diye iki şekilde olur (12, 18, 19).
Yarışmalı antagonizma: Bu tür antagonizmada, agonist ve antagonist aynı reseptör için yarışma halindedir. Her iki maddenin de reseptörle bağlantısı dönüşümlüdür. Antagonizmanın derecesi, ortamda bulunan agonist ve antagonist maddelerin moleküler yoğunlukları arasındaki orana bağlıdır; agonistin yoğunluğu artırılırsa antagonizma tamamen ortadan kaldırılabilir. Bu tip etkileşmede, bir ilacın etkisini engelleyecek olan ikinci ilacın bu etkisini gösterebilmesi ilk ilacın belli bir etkinliğinin olmasıyla mümkündür. Dolayısıyla, antagonist etkili bir maddenin tek başına bir etkinliği yoktur. Bu tür etki zıtlığı olaylarına morfinin nalorfin ve naloksan, sülfonamidlerin PABA, muskarin ve asetilkolinin atropin, vitamin K'nın dikumarol ve histaminin antihistaminiklerle etkileşmeleri örnek olarak verilebilir (17, 18, 22, 23).
Aminoglikozid antibiyotikler (streptomisin, gentamisin, kanamisin, neomisin gibi) nöro-musküler kavşaklarda nikotinik reseptörleri kapatarak asetilkolinin etkisini engeller ve böylece uyarı geçişini önlerler; bundan dolayı, bu kavşaklarda yarışmalı olarak uyarı geçişini engelleyen d-tubokürarin, pankuronyum ve gallamin gibi ilaçların etkilerini önlerler. Diğer yandan, linkomisin, klindamisin ve polimiksinler gibi ilaçlar ise süksinilkolin gibi depolarizasyonlu nöromusküler blokan etki oluşturan ilaçlarla aynı yönde etkileşme yaparlar. Keza, eter, halotan, metoksifluran ve enfluran gibi maddeler son maddenin kaslara yönelik etkisini güçlendirirler. Asetilkolin esteraz''ın (AkE) etkinliğini engelleyen neostigmin, depolarizasyonsuz nöro-müsküler blok yapan ilaçların etkisini tersine çevirmek için kulanılırken, depolarizasyonlu blok yapanların etkinliğini artırır ve böylece tehlikeli etkileşmelere sebep olur (14).
Yarışmasız antagonizma: Bu olayda antagonist molekülleri, reseptör ile kovalent olarak dönüşümsüz bir şekilde bağlanırlar. Bazı antagonistler arasındaki etkileşme başlangıçta yarışmalı nitelikteyken, moleküllerinde oluşan kimyasal dönüşme ile sonradan yarışmasız şekle dönüşür. Yarışmasız antagonizmada, antagonistin yoğunluğu önemlidir, yoğunluğun artmasına paralel olarak agonistin etkileyeceği reseptör sayısı azalır ve agonist beklenen etkisini gösteremez (18, 19). Farmakolojide bu tip etkileşmelerin örnekleri azdır; fenoksibenzamin-alfa adrenerjik reseptörler ve suksinilkolin nöro-müsküler kavşaktaki nikotinik reseptörler arasındaki etkileşmeler bunun başlıca örnekleridir (14).
B. Sinerjizma
Bir ilacın etkisinin diğeri tarafından artırılması sinerjizma olarak tanımlanır. Sinerjizma, oluşan etkinin derecesine göre iki şekilde olur.
Aditif etkileşme (summasyon, ilave etki): Aynı etki türünü meydana getiren iki ilaç, belli doz oranlarında verildiklerinde, oluşturdukları toplam etki, bunların aynı dozlarda tek başlarına verildikleri zaman yaptıkları bireysel etkilerin cebirsel toplamına eşit olması durumudur. Bu tanımlamaya göre aditif nitelikte sinerjizma gösteren ilaçlar için şu iki durum söz konusudur: a. Iki ilaç eşit-etkin dozda birlikte verildiklerinde oluşturdukları etki bunların tek başlarına iki kat dozda verildikleri zaman oluşturdukları etkiye eşittir; b. Iki ilaç eşit-etkin dozlarının yarısına eşit dozlarda birarada verildiklerinde yaptıkları etki, bunların eşit-etkin dozda tek başlarına verildikleri zaman yaptıkları etkiye eşittir. Ilave tesir, ilaçların istenen etkileri yönünden olduğu kadar, istenmeyen etkileri bakımından da önem taşır (12, 18, 27).
Potansiyalizasyon (etki güçlenmesi): Iki ilacın birlikte kullanılmasıyla oluşan etkinin şiddeti kendi bireysel etkilerinin toplamından fazla ise sinerjizma olayı potansiyalizasyon tipindedir. Bu olayda iki ilacın da etkin olması gerekmez; aditif etkileşmeden farklı olarak,tek başına etkisiz olan bir ilaç, etkin bir ilaçla birarada verildiğinde onun etkisini güçlendirebilmektedir. Etki güçlenmesi olayı daha çok farmakokinetik etkileşmelere bağlı olarak görülür. Bir ilaç, diğerinin reseptörlerinin sıklığını artırmak suretiyle de etkisini güçlendirebilir. Örneğin tiroksin ve liotronin tedavisi kalpte beta-adrenerjik reseptörlerin sıklığını artırır; bu durum adrenalin ve benzeri ilaçların kalpteki uyarıcı etkilerini artırır (8, 17, 19, 22).
Etki güçlenmesi olayına örnek olarak a. AkE'ın etkinliğini engelleyen maddelerin asetilkolin ve diğer kolin esterlerinin etkilerini güçlendirmeleri b. Monoamin oksidaz (MAO) tarafından vücutta büyük ölçüde etkisiz hale getirilen tiramin, efedrin ve benzeri feniletilamin türevlerinin etkileri MAO'nın etkinliğini engelleyen ilaçlar (deprenil, klorjilin) tarafından güçlendirilir. Ayrıca, sülfonamidler-trimetoprim, ampisilin-sulbaktam, kloksasilin-klavulonik asit arasındaki etkileşmeler de bu türün örnekleridir (8, 18, 27, 29).
Farmakokinetik Etkileşmeler
Bunlar iki ilaç arasında emilme, biyotransformasyon (BT), dağılma ve atılma noktalarında meydana gelen etkileşmelerdir.
A. Emilme düzeyindeki etkileşmeler: Bir ilaç diğerinin, uygulandığı yerde emilme hızını, oranını ve sonuçta da onun vucut sıvıları, dokuları ve etki yerindeki yoğunluğunu değiştirerek etkinliğini azaltabilir veya artırabilir. Bu tür etkileşmeler önceden tahmin edilemeyen ya da, tahmin edilebilir nitelikte olmaları yanında, isteyerek oluşturulan etkileşmeleri de (örneğin yerel anesteziklere adrenalin, fenilefrin gibi sempatomimetik ilaçların katılması) kapsarlar. Emilme düzeyindeki etkileşmeler şu mekanizmalarla ortaya çıkar (6, 13, 18, 19).
Mide barsak hareketlerinin artırılması veya azaltılmasına bağlı olarak ilaçların, geçiş süresi üzerinde değişiklikler şekillenir. Antikolinerjik ilaçlar, adrenerjik ilaçlar, nöroleptikler, antihistaminikler ve opioid grubu ağrı keseciler mide barsak kanalının hareketlerini azaltırlar. Kolinerjik ilaçlar, metaklopramid, antasidler ve bazı sürgütler ise tersine bu kanalın hareketlerini artırırlar. Ağızdan verildikten sonra mide barsak kanalında parçalanıp dağılması gereken ilaçlar için bu kanalın hareketlerinin azalması emilmelerini kısıtlayıcı bir faktör olarak etkirken, sıvı ilaçlar için emilmeyi artırıcı yönde etki yaparlar. Mide-barsak kanalı pH'sının değişmesi de ilaçların emilmesi üzerinde etkilidir. Iyonize molekül oranı düşük olduğundan, asidik ilaçlar mideden, bazik ilaçlar da barsaklardan daha kolay emilirler. Antasidler ve H2-reseptör blokörleri (simetidin gibi) mide pH'sını yükseltir; dolayısıyla, buradan emilecek ilaçların iyonlaşma oranı artar ve emilmeleri azalır (14, 19).
Aynı taşıma sistemiyle emilen ilaçlar birarada verildiğinde, birinin emiliminde azalma şekillenecektir. Fenitoin ile folik asit; neomisin ile glukoz; tiamin, demir ve vitamin B12 arasında bu çeşitten etkileşmeler görülebilir (12).
Barsak mukozası üzerinde istenmeyen etkileri olan ilaçların etkisiyle de emilme olayında bozukluklar şekillenir. Böyle maddeler arasında, kloramfenikol, neomisin ve tetrasiklinler sayılabilir; bu maddeler barsak mukozasında, villusların sayısında ve uzunluğunda yaygın yıkımlamaları içeren bozukluklar yaparlar. Geniş etki spektrumlu antibiyotiklerin kullanılması sırasında sindirim kanalındaki mikrofloranın değişmesiyle de özellikle B ve K vitamini sentezini gerçekleştiren bakteriyel florada ciddi azalma oluşabilir (18, 19, 29).
Sindirim kanalında etkileşime girerek birbirlerinin emilimini azaltan ilaçlara şu örnekler de verilebilir. Tetrasiklinler ve florokinolonların emilimi, ortamdaki iki ve üç değerli katyonların (Ca++, Fe++, Al+++) etkisiyle azalabilir. Ayrıca, antasidler tetrasiklinlerin emilimini azaltır. Kaolin, etkin kömür, kolestiramin gibi maddeler bazı ilaçlarla bağlanarak onların emilimini kısıtlar. Örneğin kaolin içeren sürgün önleyici ilaçlar linkomisin ile birlikte verildiğinde, bu maddeler antibiyotiğin emiliminde azalma yaparlar. Lignokain veya propranolol gibi maddeler izoprenalin ile birleşerek mide barsak kanalından emilmeyen şekle dönüşürler. Ayrıca, antasidler digitoksin'in biyoyararlanımını %25 oranında azaltır (9, 10, 14, 12, 19, 26).
B. Dağılım düzeyindeki etkileşmeler: Herhangi bir yolla vücuda giren ve dolaşıma geçen ilaçlar, başta albumin olmak üzere, a 1-asid glikoproteinler, lipoproteinler ve gama globulinlere bağlanarak taşınırlar; çok azı ise serbest halde bulunur. Bu durumda plazmada aynı yere bağlanarak taşınan ilaçlar arasında yarış meydana gelir. Sonuçta, bu noktalara ilgisi fazla olan ilaç diğerinin bağlantısını çözerek yerine geçer. Plazma proteinlerinden albüminlere asidik karakterli ilaçlar daha fazla ilgi gösterir; buna salisilik asit türevleri, barbitüratlar, varfarin, teofilin, tolbutamid ve sülfonamidler yüksek düzeyde bağlanırlar. Bu tür etkileşmeler, yerinden kovulan ilacın vücuttaki dağılım hacminin küçük ama plazma proteinlerine bağlanma oranının yüksek olduğu hallerde özellikle dikkati çeker. Bu türden etkileşmenin en iyi örneği dikumaroldur. Bu madde plazma albüminine %99.6 oranında bağlanır; ama, plazma proteinlerine ilgisi daha fazla olan bir madde dikumarolu yerinden ayırarak plazmadaki serbest dikumarol miktarını yükseltir. Bu oran %98'e indiğinde bile vücutta önceden kestirilemeyen iç kanamalar ortaya çıkar (2, 7, 8, 21, 22, 24, 30).
Dağılma düzeyindeki etkileşmelere diğer örnekleri de şunlardır; fenilbutazon veya sülfapirazol ve sülfafenazol gibi uzun etkili sülfonamidler, sülfonilüre bileşikleri ile birlikte verilince sülfonilürenin kan şekerini düşürücü etkilerinde artma şekillenir. Vitamin K, sülfonamidler, penisilin, aspirin ve diğer asit nitelikli ilaçlar yeni doğmuşlarda ve yavrularda plazmada bağlı halde bulunan bilirubini serbest bıraktırarak ölüme kadar varabilen etkileşmelere yol açarlar. Sülfinpirazon ve salisilik asit plazma albuminine yüksek oranda bağlanan uzun etkili depo sülfonamidleri buradan ayırarak etki sürelerini kısaltırken etki güçlerini artırırlar (2, 18, 19).
C. Biyotransformasyon (BT) düzeyindeki etkileşmeler: Bir ilaç, diğerinin BT'unu sağlayan enzimlerin sentezini artırarak veya azaltarak, vücut sıvılarındaki dağılımını, etki süresini, şiddetini ve etki yerindeki yoğunluğunu değiştirebilir. Karaciğerde ilaçların metabolize edilmesinden sorumlu en önemli enzim grubu mikrozomal enzimler (ME)'dir.
BT düzeyinde etkili olan ilaçlardan bazıları enzimlerin sentezini artırır. Uyarılan enzim tarafından metabolize edilen diğer ilaçların etkisi bu sayede azaltılmış olur. Bir ilaca (alkol, fenilbutazon gibi) uzun süre maruz kalınması, diğer maddeler yanında, kendi BT'nuna giren enzimlerin sentezini de artırabilir; bu olay otoindüksiyon olarak bilinir. Bu durum ilaca karşı tolerans gelişmesinde önem taşır (18).
Bir ilacın uygulanması, onun yıkımlanmasında görevli enzimi uyaran ikinci bir ilacın devamlı alınması sırasında yapılırsa, daha sonra ikinci ilacın kesilmesi halinde birinci ilacın etkisinde artma meydana gelir. Bu durum özellikle sağıtım güvenliği dar olan ilaçlar için önemlidir. Karsinojenik nitelikteki maddelerin BT'larının hızlandırılması böyle maddelerin etkin olmayan metabolitlere çevrilmesi yönünden önemlidir. ME sentezindeki artışın farmakolojide en önemli sonucu etkinliği artan enzimle BT'unun hızlanması sonucu ilaçtan beklenen yararın istenilen ölçüde olmamasıdır (12, 18, 19).
Bir ilaç diğerinin BT'nuna giren enzimin etkinliğini ortadan kaldırabilir. Vücutta ME etkinliğini baskı altına alarak veya engelleyerek diğer ilaçların istenen veya istenmeyen etkilerini azaltan ya da artıran çok sayıda ilaç vardır. Bunlardan bazıları yukarıda verilmiştir (12).
Karaciğerdeki enzimlerin etkinliği büyük bir kısmı kloramfenikol ile dönüşümsüz şekilde engellenir. Kloramfenikol özellikle karaciğerdeki endoplazmik retikulumda bulunan sitokrom P-450'ye bağlı monooksijenazlara karşı etkili olup, kovalent bir bağla enzimi dönüşümsüz şekilde etkisiz hale getirir. Bu olay antibiyotiğin parenteral yolla verilmesini takiben hızla meydana gelir. Kedilerde ve köpeklerde pentobarbital ile oluşturulan anestezinin süresi kloramfenikol ile uzatılabilmektedir; hatta, kloramfenikolün kesilmesini takiben üç hafta sonra bile köpeklerde bu şekilde etkilerin meydana gelebileceği bildirilmiştir (23).
Ayrıca, bazı ilaçlar (teofilin, simetidin gibi) karaciğer ve böbreğe giden kan akımını yavaşlatarak ilaçların metabolizmasını azaltabilmektedir (22).
Fenobarbitalin etkisiyle barbitüratlar, fenitoin, fenilbutazon, varfarin, kortizol, testesteron ve progesteronun; fenilbutazonun etkisiyle kortikosteroidler ve cinsiyet hormonlarının; fenitoinin etkisiyle de kortikosteroidlerin BT'ları hızlanır (18).
Bu gruptan diğer etkileşmeler ise şöyledir: kloramfenikol ile fenitoin ve barbitüratların metabolizması baskı altına alınır. Simetidin, allopurinol, disülfiram gibi ilaçlar sitokrom P-450 sistemini baskı altına alarak varfarin, teofilin, fenitoin ve bazı benzodiazepinlerin metabolizmasını etkilerler. Fenilbutazon veya uzun etkili sülfonamidler (sülfapirazol, sülfafenazol gibi) sülfonilüre ile birlikte verilince sülfonilürenin kan şekerini düşürücü etkilerinde artma şekillenir. Oksifenbutazon, fenilbutazon, kumarin grubu pıhtılaşmayı engelleyici maddeler aspirin, kloramfenikol gibi ilaçlar tolbutamidin etkisini artırırlar. Kanatlılarda monensin ve tiamulinin birlikte verilmesi monensinin BT'unu yavaşlatır ve zehirliliğini artırır (2, 8, 11, 13, 16, 18, 19). Tolbutamid, fenitoin, kodein ve antipirinin BT'u kloramfenikolün etkisiyle azalır ve sonuçta, özellikle fenitoin ve tolbutamid olmak üzere, bu maddelerin zararlı etkileri artar (23).
D. Atılma düzeyindeki etkileşmeler: Bu etkileşmeler öncelikle böbreklerde oluşur. Böbrek tubullerinden geri emilme ve salgılanma başta olmak üzere glomerüllerden süzülme ve böbreklerden geçen kan akımının değiştirilmesi olaylarıyla bu etkileşmeler ortaya çıkar (18).
Tubuluslardan salgılanma düzeyindeki etkileşmelerde,böbrek proksimal tubulus hücrelerinde ilaçların tubul boşluğuna salgılanması için anyonik (asidik) ve katyonik (bazik) ilaçlara ait iki ayrı etkin taşıma sistemi vardır. Gerek anyonik ve gerekse katyonik ilaçlar kendilerine özgü taşıma sistemlerine bağlanmak için aralarında yarışırlar; ilgisi fazla olan ilaç, düşük olan ilacın süzülerek atılımını azaltır ve sonuçta onun etkisini güçlendirir. Bu konunun en iyi örneği penisilin ile probenisid arasındaki etkileşmedir. Penisilinler böbrekten büyük ölçüde (%80'den fazla) tubullerden salgılanmak şeklinde atılırken, taşıyıcıya ilgisi fazla olan probenisid penisilinlerin yerine geçerek atılmalarını azaltır. Ayrıca, probenisid bazı işeticilerin (furosemid, klorotiazid gibi), indometasin ve naproksenin de atılmasını azaltır. Salisilatlar ise, yüksek dozda verildiklerinde, probenisidle anyonik taşıyıcı için yarışarak, onun bağlanmasını engellerler ve ürik asit atıcı etkisini azaltırlar (5, 12, 18, 19, 29).
Tubuluslardan geri emilme düzeyindeki etkileşmeler ise iyon tuzağı mekanizmasının örneklerini oluşturur. Glomerüler süzüntüye geçen ilaç moleküllerinden iyonlaşmamış olanlar basit diffüzyonla geri emilirler. Ortam pH'sının düşük olması durumunda asidik ilaçlar daha yüksek oranda iyonlaşmamış şekilde bulunurlar ve böylece daha kolay ve yüksek oranda geri emilirler; sonuçta, idrarla atılmaları azalır ve etki süreleri ve güçleri artar. Aynı durum, bazik ilaçlar için de geçerlidir. Tubuluslarda ilaçların basit geçişinin azaltılıp-çoğaltılması genellikle idrarı asitleştiren ve bazikleştiren maddeler verilerek yapılır. Idrarın asitleştirilmesi amonyum klorür, askorbik asit ve metiyonin gibi asitleştirici, bazikleştirilmesi de sodyum bikarbonat, sodyum laktat ve asetozolamid gibi bazikleştirici maddelerin verilmesiyle gerçekleştirilebilir. Bu durumda, ortamın asidik olması bazik ilaçların, bazik olmasıda asidik ilaçların atılmasını artırır (18, 19).
--------
Kaynak: Kaya,S. ve Yarsan,E. Türk Vet Hek Derg. 8(3):12-21
